יוראי ברק: מטפל DBT – טיפול דיאלקטי התנהגותי
"ברצוני לשתף אתכם בסיפורה של סיוון (שם בדוי), בחורה בשנות ה 30 לחייה, שהגיעה לטיפולי אחרי שכמעט אבדה תקווה. אם סיפורה של סיוון מזכיר במשהו את הסיפור שלך, יש סיכוי גדול שטיפול DBT יכול לעזור לך", אומר יוראי ברק, פסיכולוג קליני ומטפל DBT.
"כבר מגיל צעיר, סיוון הרגישה כי היא שונה מאחרים ופחות מחוברת חברתית. גם כשהיו לה חברות היא הרגישה פגיעה ורגישה מאוד לביקורת, התקשתה לחוש בנוח עם עצמה וסבלה מחוסר ביטחון ניכר.
"בגיל ההתבגרות, היא סבלה מדימוי גופני שלילי ומהפרעות אכילה, וגם בבית, הרגישה לא מובנת מאוכזבת ומאכזבת. ניכר כי הקושי להתמודד עם רגשותיה העצמתיים היה טבוע בה מראשית חייה. באמצע גיל ההתבגרות החיים של סיוון הפכו בלתי נסבלים. תחושת הבדידות, הריקנות והחרדה היו קשים מנשוא והיא החלה לחפש דרכים להקל על עצמה. ההקלה הגיעה בבריחה לסמים ואלכוהול אשר מהר מאוד הפכו לדבר שבשגרה וסיוון התקשתה לתפקד.
"הוריה, אשר ידעו רק על חלק ממציאות חיה, התקשו לתקשר איתה, קל וחומר לסייע לה. סיוון רצתה חיים נורמליים, שירות צבאי, זוגיות, לימודים ועבודה, אך הרגישה שמטרות אלו הולכות ומתרחקות ממנה".
אז מה זה בעצם טיפול DBT?
"טיפול DBT הוא טיפול מבוסס מחקר (כלומר, נחקר ונמצא מועיל) שמטרתו לסייע לאדם המתמודד עם הפרעת אישיות גבולית ולבנות חיים בריאים ומאוזנים תוך החלפת התנהגויות של הרס עצמי בהתנהגויות המקדמות השגת מטרות ורווחה אישית. וזאת, לאחר שנים שבהן עולם המקצוע נטה להאמין כי אין טיפול יעיל להפרעת אישיות גבולית.
יוראי ברק הוא פסיכולוג קליני, אשר עבד במשך שנים רבות בגישה פסיכודינמית ולצידה חיפש דרכים יעילות וממוקדות לסייע למטופלים.
"נחשפתי ל- DBT לראשונה בכנס בינלאומי בנושא הפרעות אישיות שנערך בארץ". הוא מספר, "מיד לאחר מכן התחלתי ללמוד DBT במכון אופק – שם גם הייתי עמית בצוות המטפלים, ובהמשך עברתי מספר השתלמויות DBT מתקדמות בחו"ל, בין היתר עם פרופסור מארשה לינהן, מפתחת גישת ה- DBT ועם רבים מתלמידיה.
"הקמתי שירות DBT בתוך מרפאת בריאות הנפש של מכבי שירותי בריאות ברעננה אותה ניהלתי, וכן ייסדתי פורום לקידום ה- DBT בשירות הציבורי וכיום אני מטפל באופן פרטי".
האם טיפול DBT רלוונטי למצבים שאינם הפרעת אישיות גבולית?
"בהחלט כן. הטיפול נחקר רבות ונמצא יעיל ביותר ויותר מצבים נפשיים (חרדה, דיכאון, OCD, התמכרויות, הפרעות אכילה והפרעות נוספות), מצבים אשר מערבים אלמנט משמעותי של קושי בויסות רגשי. אולם מעבר לתוקף וליעילות המחקרית, יש משהו בגישה ובעקרונות הטיפול שהופכים את העבודה הטיפולית ליותר ממוקדת, בהירה ויעילה, ופעמים רבות, גם ליותר נעימה מבחינת האוירה ואופיו של הקשר שנוצר, קשר שהוא חשוב מאין כמותו להצלחת הטיפול.
"אין ספור מטופלים שפגשתי לאורך השנים, תיארו אכזבה ממטפלים שנשארו בעמדה מרוחקת, פאסיבית, שהדירה אותם, המטופלים, מלהיות שתפים מלאים למהות הבעיה, ולדרך המוצעת להתמודד איתה. ב-DBT המטפל והמטופל הם צוות, העובד יחדיו למען המטרות של המטופל, מתוך עמדה מכבדת, שוויונית ועם פתיחות מלאה לגבי האבחנה, המטרות והדרך להשיגן" .
מהי למעשה הפרעת אישיות גבולית?
"הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בדפוס מתמשך של חוסר יציבות במישורי חיים שונים. הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מאופיינים בקשיי וויסות רגשי, שינויים קיצוניים במצבי הרוח, מערכות יחסים סוערות, נטייה לאימפולסיביות, נטייה לפגיעה עצמית ולאובדנות.
"מדובר בהפרעה אשר גוררת עמה סבל וקושי מתמיד ללוקים בה ולסביבתם, וטיפול בה, לשם הפחתת הסבל ושיפור התפקוד, דורש בחירה בשיטת טיפול מתאימה על ידי מטפל מומחה.
"את אחת מגישות הטיפול היעילות, הספציפיות והנחקרות ביותר לטיפול בהפרעה, פיתחה פרופסור מרשה לינהאן, פסיכולוגית וחוקרת מאוניברסיטת וושינגטון. השיטה שפיתחה DBT, טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT-Dialectical Behavioral Therapy), הפכה לגישה המובילה לטיפול באנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית ומתקשים בוויסות רגשי".
מהם הסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית?
"הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בחוסר יציבות במגוון מישורי חיים, עם תנודות במצב הרוח ותגובות התנהגותיות, לרוב לא יעילות למצבי הרוח, באופן המקשה על האדם להשיג את מטרות חייו (לימודים, תעסוקה יציבה, זוגיות, משפחה). במישור החברתי-משפחתי, אחת התוצאות המצערות של קשיי הוויסות המתמשכים היא שדווקא אנשים אלו, שסבלם כה רב מתקשים למצוא תמיכה, נחמה וחיזוק הנדרשים לכל אדם בכדי להתגבר על קשיים ומשברי חיים".
כיצד נוצרת הפרעת אישיות גבולית?
"ההפרעה מתהווה כתוצאה משילוב של רגישות מולדת לצד חוויות התפתחותיות שליליות וקשות שאירעו במהלך החיים, אשר לא היו מלוות ברכישת כלים בכדי להתמודד ביעילות עם הקשיים ועם ההצפה הרגשית. ההפרעה תתבטא בנטייה להצפה של רגשות סוערים, ובניסיונות חוזרים ונשנים לווסתם באופנים שאמנם עשויים להיות בעלי יעילות מסוימת בטווח הקצר (כגון פגיעה עצמית באמצעות חיתוך באזורים שונים בגוף , פעולה שיכולה להביא בעקבותיה הקלה מסוימת בכאב הנפשי) אך בטווח הארוך, 'פתרונות' אלו יגרמו לרוב להחמרת המצב ולצורך לנקוט בעוד ועוד פעולות ויסות לא יעילות ואף הרסניות. תיאור זה ממחיש את חוסר האונים המאפיין הילכדות במעגל אכזרי שכזה".
כיצד זה משפיע על חיי היום יום ועל התפקוד?
"חיי היום יום של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית הם רוויי סבל הנובע מאותן תנודות במצבי הרוח וקושי בתפקוד. זה עשוי להוביל למערכות יחסים סוערות וכואבות, פחד מנטישה, קנאה, חוסר יציבות תעסוקתית, ועוד. רבים מהסובלים מההפרעה הינם אנשים רגישים הנפגעים בקלות ועל רקע זה נוטים לעזוב מקומות עבודה בתדירות גבוהה מהרגיל, דבר המקשה מאד על פיתוח קריירה יציבה ועלול לגרור קשיים חברתיים, זוגיים משפחתיים.
"כתוצאה מכל אלו, נוצרת לעתים חוויה של ייאוש מהאפשרות שדברים יפתרו ושהחיים יסתדרו ובשל הייאוש והתנודות במצב הרוח – אובדנות הופכת להיות אופציה מסוכנת שנתפשת כדרך יציאה אפשרית ממעגל הכאב והסבל.
"למרבה הצער, טיפול תרופתי יעיל רק במידה חלקית בהפרעה זו, ובמרבית הפעמים איננו מספיק בכדי להביא לשיפור מספק באיכות החיים".
על אילו עקרונות מבוססת גישת ה- DBT לטיפול בהפרעה?
"הגישה הדיאלקטית מבוססת על תפישה מורכבת של העולם, וזאת בניגוד לדפוסי חשיבה נוקשים של "שחור/לבן" המאפיינים פעמים רבות תהליכי חשיבה לא יעילים שהתפתחו אצל סובלים מהפרעת אישיות גבולית ומקשים על התמודדות עם מצבים מורכבים.
"גישת ה- DBT באמצה את הדיאלקטיקה נוטה לראות את העולם, כמו גם את החיים האנושיים, כנמצאים בתנועה מתמדת, מורכבים מניגודים ומסתירות ומדגישה את המורכבות והיעדרה של אמת אחת שאין בלתה. כך לדוגמא, האדם המתמודד עם פחד להופיע בפני קהל, חווה רצון משמעותי להתגבר על הפחד ולהופיע, ובו בזמן הוא גם חווה רצון לסגת ולהימנע מכך. אין אמת אחת מבין השתיים שהיא 'ה'-אמת, ובכל אחת משתי העמדות יש משהו הגיוני לסיטואציה. התבוננות דיאלקטית בשלל ה"אמיתות" מעשירה ומרחיבה את הנפש, ומסייעת לאדם להבין את עצמו ואת מניעיו ההגיוניים גם בסיטואציות שבהם הוא תופש את תפקודו כחסר או פגוע, ומסייעת להתמודד עם 'סטיגמה עצמית' 'אני כזה חלש שאיני יכול להופיע מול אנשים').
"רבים מהמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית עברו בחייהם טראומה משמעותית אחת ולעיתים יותר, אשר גרמו להפרעה פוסט טראומטית (PTSD) פעילה וכזו הדורשת התייחסות ומענה טיפולי, בהיעדרם יהיה קשה עד בלתי אפשרי להגיע לריפוי".
יוראי ברק ומארשה לינהן. צילום עצמי
כיצד טיפול ה- DBT הותאם במיוחד לסובלים מהפרעת אישיות גבולית?
"עולם הטיפול כולל זרמים וגישות שונות, והצורך בפיתוח כלי מותאם במיוחד לשם טיפול בהפרעת אישיות גבולית היווה אתגר גדול וחשוב.
"טיפול ה- DBT מדגיש מאד את חשיבות הקשר בין המטפל והמטופל. בשל רגישות המטופל ובשל חסכים במיומנויות בין אישיות, ברגע שנוצרת אכזבה בתוך הטיפול עלול להתעורר דחף אצל המטופל לנטוש את הטיפול, – מה שכמובן יקשה על השגת שינוי ויחווה על ידו ככישלון נוסף. מתוך הבנה זו ומתוך הכרה בפגיעותם של קשרים באופן כללי בעולמו של המטופל ושל הקשר הטיפולי בכלל זה, גישת ה- DBT מתמקדת, בין היתר, בחיזוק הקשר הטיפולי בין המטפל למטופל ובהעלאת המוטיבציה של המטופל לטיפול.
"על מטפלי DBT לשלוט בטכניקות של הגברת מוטיבציה, במטרה להתגבר על חששות, ניסיון עבר לא מוצלח בטיפול ובמערכות יחסים אחרות, ופחד של המטופל מכישלון.
"אמירות דיאלקטיות טיפוסית לשלב הזה, המהוות בסיס לשיטה הדיאלקטית הן למשל: המטופל איננו אשם בהפרעה שלו, אולם עליו מוטלת המשימה של שיפור מצבו או: 'בכל רגע נתון, עושה המטופל כמיטב יכולתו, ועם זאת, בכדי להיחלץ מן המצב, עליו יהיה לעשות יותר ויותר'.
כיצד הטיפול נעשה בפועל?
"המטפל והמטופל מקבלים את זה שלמטופל הסובל מהפרעת אישיות גבולית יש התנהגויות דיספונקציונאליות ורוצים לשפר אותן, לצד ההכרה שהתנהגויות אלו הופיעו בשל סיבות ונסיבות שתמכו ועודדו אותן. לדוגמה, מטופלת שפוגעת בעצמה ובעת סערת נפש קיצונית היא מבצעת חתכים בגופה – מצליחה באמצעות התנהגות זו להשיג הקלה זמנית מרגשות בלתי נסבלים.
"המטפל והמטופלת יבינו יחד מהו ההיגיון שבבסיס הפעולה זו – הפחת הסבל, לצד חיפוש דרכים יעילות ושאינן הרסניות כדי להתמודד עם הצפת הרגשות. המטפל יסייע למטופלת להבין מדוע וכיצד החיתוך "עובד", אך יציע למטופלת תחליף. באופן הזה, המטופלת עשויה לחוות שהמטפל אינו שופט אותה על התנהגותה, הוא מבין את הסיבות לה, ועם זאת, מעוניין לסייע בשינוי ההתמודדות עם רגשות קשים, להתמודדות העומדת בקנה אחד עם הערכים והמטרות של המטופלת (נדיר מאד להיתקל באנשים שפגיעה בעצמם מקובלת עליהם כהתנהגות רצויה).
"ההתמדה בטיפול חשובה ביותר ושברירית במקרים של הפרעת אישיות גבולית. ועל כן ה- DBT עושה שימוש במגוון טכניקות דיאלקטיות על מנת להגביר אופטימיות ומוטיבציה אצל המטופל. היחסים בין המטפל והמטופל מוגדרים כיחסים אמיתיים, חמים, פתוחים, מבוססים על אותנטיות, כשהמטפל שותף פעיל ולוקח אחריות על הקשר ועל הצלחת הטיפול במידת האפשר, והדבר מתבטא למשל באפשרות של קיום ועידוד קשר טלפוני בין פגישות ברגעי מצוקה על מנת לסייע למטופל להטמיע מיומנויות חדשות שנלמדו הלכה למעשה בסיטואציות חיים מורכבות. כך, כאשר המטופל מזהה שהוא בעיצומה של סערה – מצב שעלול להביא כפי שהביא פעמים רבות בעבר להתנהגויות שהחמירו את המצב, הוא מוזמן ומעודד ליצור קשר עם המטפל ולקבל "אימון טלפוני" בזמן אמיתי.
"טכניקה נוספת בה נעשה שימוש, בדומה לטיפולי CBT, היא התיעוד ביומן מעקב שבועי. במסגרת הטיפול, מתבקש המטופל לתעד רגעים ואירועים ממהלך השבוע, במיוחד סביב "התנהגות המטרה" – כל התנהגות או סימפטום שהוכרז כמטרה לשינוי – דוגמת פגיעה עצמית או התפרצות כעס. בפגישה, יסתכלו יחדיו המטפל והמטופל על היומן השבועי ויבחרו אירוע אחד לפחות להתמקד בו בשעת הטיפול. הם יזהו יחד מה היה הטריגר שגרם להתנהגות הלא רצויה, מה היה הרקע בזמן שקדם לאירוע, מה היו המחשבות, הרגשות, ושאר המרכיבים ההתנהגותיים שפעלו על המטופל בזמן המקרה. אז, יסייע המטפל למטופל למצוא כלים ופתרונות מעולם המיומנויות הנלמד תוך כדי סימולציות ומשחקי תפקידים וטכניקות נוספות שיסייעו למטפל לחזק את הבנתו ושליטתו במיומנויות.
"ה- DBT מכיר במורכבות המשימה גם עבור המטפל. ידוע שטיפול באנשים המתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית יכול ליצור תגובה רגשית משמעותית גם אצל מטפלים, ולשם כך פותחה מסגרת תמיכה וייעוץ למטפלי DBT המכונה "קבוצת עמיתים" המקיימת פגישות שבועיות במטרה לספק למטפלים מקום לקבלת תמיכה הדדית ולשמירה על חשיבה פתוחה, זורמת, וגמישה".
מהי "קבוצת המיומנויות" למטופלי DBT?
"מאחר ומרכיב בסיסי בהפרעת אישיות גבולית הוא חסך במיומנויות וויסות רגשי, פותח, כחלק מטיפול ה- DBT, מודל לקבוצה לימודית שמקיימת פגישות על פני כשנה., במסגרת הקבוצה ילמדו המטופלים מיומנויות חיים שונות וחיוניות. כגון: קשיבות, יעילות בין אישית, ויסות רגשי ועמידות במצוקה, אשר יחדיו מהוות סט כלים רב עצמה לשיפור החיים.
"במקרה של צעירים החיים בבית הוריהם, לעיתים יומלץ גם להורים להשתתף בקבוצה כזו, בהיותם חלק מן המערכת שיכולה לסייע למתמודד עם ההפרעה, כמו גם להקשות עליו בשל היעדר כלים מתאימים.
"המיומנויות אשר נועדו לחזק את תהליך השינוי מבוססות על עקרונות הלמידה וה- CBT, ואילו המיומנויות שנועדו לחזק קבלה ומבוססות על עקרונות זן-בודהיזם".
יוראי ברק הוא פסיכולוג קליני מוסמך, בעל נסיון טיפולי של למעלה מעשרים שנה. בוגר אוניברסיטת בר אילן. הוא שירת במספר תפקידים במערך בריאות הנפש ומדעי ההתנהגות בצה"ל. את ההכשרה הבסיסית של ה- DBT רכש יוראי במכון אופק, בנוסף למד במסגרות בינלאומית, בין היתר אצל מפתחת הגישה, פרופ' מרשה לינהאן, במסגרת תהליך הסמכה בין לאומי. יוראי מטפל בבני נוער ובמבוגרים, ומשלב כלים מגוונים. בשנים האחרונות ניהל יוראי מרפאת בריאות נפש רב מקצועית במכבי שירותי בריאות וכיום מטפל באופן פרטי בקליניקה שלו במושב גבעת חן בסמוך לרעננה. לפני כשנתיים, הקים ברק את הפורום למען קידום ה- DBT בשירות הציבורי בישראל.
יוראי ברק – טיפול DBT בהפרעת אישיות גבולית
טלפון: 0543930350
קישור לעמוד המטפל
צילום: שמוליק שליש, כלים שלובים הפקות
רוצים להישאר מעודכנים?
כתבה שיווקית
